ما هي أنواع الجراحة التي يمكن أن تقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي

ما هي أنواع الجراحة التي يمكن أن تقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي؟ 

نوعين من الجراحة يمكن القيام بها للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي في المرأة التي لم يتم تشخيص سرطان الثدي ولكن من المعروف أن تكون في خطر كبير جدا من المرض.

يمكن للمرأة أن تكون على مخاطر عالية جدا للإصابة بسرطان الثدي إذا كان لديها تاريخ عائلي قوي لسرطان الثدي و / أو سرطان المبيض، وهي طفرة ضارة (المسببة للمرض) في جين BRCA1 أو BRCA2 الجينات، أو طفرة عالية انتفاذ-في واحدة من العديد من الجينات الأخرى المرتبطة خطر الاصابة بسرطان الثدي، مثل TP53 او PTEN (انظر السؤال 3).

الجراحة الحد من المخاطر الأكثر شيوعا هي استئصال الثدي الوقائي الثنائي (وتسمى أيضا الثنائي استئصال الثدي الحد من المخاطر). قد تنطوي على استئصال الثدي الوقائي الثنائي إزالة كاملة من كلا الثديين، بما في ذلك الحلمات (المجموع استئصال الثدي)، أو أنها قد تنطوي على إزالة أكبر قدر ممكن من أنسجة الثدي ممكن بينما تترك الحلمات سليمة (تحت الجلد أو الحلمة التي تقتصد في استئصال الثدي). عمليات استئصال الثدي تحت الجلد الحفاظ على الحلمة وتسمح لمزيد من الثدي الطبيعية المظهر إذا كانت المرأة تختار لجراحة إعادة بناء الثدي بعد ذلك. ومع ذلك، يوفر الكلي استئصال الثدي أكبر انخفاض خطر الاصابة بسرطان الثدي بسبب إزالة أنسجة الثدي أكثر في هذا الإجراء مما كان عليه في عملية استئصال الثدي تحت الجلد (1).

حتى مع استئصال الثدي الكلي، وليس كل أنسجة الثدي التي قد تكون في خطر من أن تصبح سرطانية في المستقبل يمكن إزالتها. جدار الصدر، والتي لا يتم إزالة عادة أثناء عملية استئصال الثدي، قد تحتوي بعض أنسجة الثدي، ويمكن في بعض الأحيان نسيج الثدي يمكن العثور عليها في الإبط، فوق الترقوة، وبقدر أسفل البطن كما وأنه من المستحيل لجراح ل إزالة كافة هذه الأنسجة.

نوع آخر من الجراحة هو تقليل المخاطر الثنائي وقائية التهاب البوق و المبيض، الذي يسمى أحيانا المبيض وقائية. وتنطوي هذه الجراحة إزالة المبيضين وقناتي فالوب ويمكن القيام به وحدها أو مع استئصال الثدي الوقائي الثنائي في النساء قبل انقطاع الطمث الذين هم في خطر كبير جدا من سرطان الثدي. إزالة المبيض في النساء قبل انقطاع الطمث يقلل من كمية هرمون الاستروجين التي ينتجها الجسم. لأن هرمون الاستروجين يعزز نمو بعض سرطانات الثدي، وتقليل كمية هذا الهرمون في الجسم عن طريق إزالة المبايض قد تبطئ نمو تلك سرطانات الثدي.

ما مدى فعالية عملية جراحية الحد من المخاطر؟


وقد تبين استئصال الثدي الوقائي الثنائي للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي بنسبة 95 في المئة على الاقل في النساء الذين لديهم طفرة ضارة (المسببة للمرض) في جين BRCA1 أو BRCA2 الجينات وبنسبة تصل إلى 90 في المئة في النساء الذين لديهم قوية تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الثدي (2-5).

وقد تبين الثنائية البوق و المبيض وقائية للحد من خطر الاصابة بسرطان المبيض بنسبة حوالي 90 في المئة وخطر الاصابة بسرطان الثدي بنسبة 50 في المئة لدى النساء في خطر كبير جدا من تطوير هذه الأمراض (1).

التي قد تنظر النساء أن أجريت له جراحة للحد من مخاطر الإصابة بسرطان الثدي؟


النساء الذين يرثون طفرة ضارة في جين BRCA1 أو BRCA2 الجينات أو طفرات في بعض الجينات الأخرى التي تزيد كثيرا من خطر الإصابة بسرطان الثدي قد تنظر لها استئصال الثدي الوقائي الثنائي و / أو الثنائية البوق و المبيض وقائية للحد من هذه المخاطر.

في دراستين، كانت المخاطر المقدرة لسرطان الثدي النامية عن طريق سن 70 55 سنة إلى 65 في المائة بالنسبة للنساء الذين يحملون طفرة ضارة في جين BRCA1 و 45 الى 47 في المئة للنساء الذين يحملون طفرة ضارة في جين BRCA2 (6، 7). تقديرات مخاطر الاصابة بسرطان الثدي للنساء مع متلازمة كاودن، والذي كان سببه بعض الطفرات في الجين PTEN، تتراوح بين 25 إلى 50 بالمائة (8،9) أو أعلى (10)، وبالنسبة للنساء مع متلازمة لى Fraumeni ، والذي كان سببه بعض الطفرات في الجين TP53، 49-60 في المئة (11). (على النقيض من ذلك، فإن خطر الاصابة بسرطان الثدي لمتوسط ​​امرأة أمريكية حوالي 12 في المئة).

غيرها من النساء الذين هم في خطر كبير جدا من سرطان الثدي قد تنظر أيضا في استئصال الثدي الوقائي الثنائي، بما في ذلك:

الذين لديهم تاريخ عائلي قوي لسرطان الثدي (مثل وجود الأم، الأخت، و / ​​أو ابنة الذين تم تشخيص سرطان الثدي مع الثنائي أو مع سرطان الثدي قبل سن 50 عاما أو وجود أفراد الأسرة متعددة مع سرطان الثدي أو سرطان المبيض)
تلك مع سرطان مفصص في الموقع (LCIS)، بالإضافة إلى التاريخ العائلي لسرطان الثدي (LCIS هو الشرط الذي تم العثور على خلايا غير طبيعية في فصيصات الثدي، وليس السرطان، ولكن النساء مع LCIS عرضة لخطر متزايد لتطوير الغازية سرطان الثدي إما في الثدي. كثير من الجراحين الثدي تنظر استئصال الثدي الوقائي أن يكون نهج عدواني بشكل مفرط للنساء مع LCIS الذين ليس لديهم تاريخ عائلي قوي أو عوامل خطر أخرى).
أولئك الذين لديهم العلاج الإشعاعي في الصدر (بما في الصدور) قبل سن 30 عاما، على سبيل المثال، إذا كانوا يعاملون مع العلاج الإشعاعي لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين [هذه المرأة هي الأكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي في جميع مراحل حياتهم (12 ).]
يمكن للمرأة لعملية جراحية إذا كانت قد تم تشخيص سرطان الثدي الحد من المخاطر؟


نعم. بعض النساء اللواتي تم تشخيص السرطان في ثدي واحد، وخاصة أولئك الذين هم من المعروف أن في خطر كبير جدا، قد تنظر لها الثدي الآخر (وتسمى الثدي المقابل) إزالة كذلك، حتى إذا كان هناك أي علامة على السرطان في هذا الثدي. عملية جراحية وقائية لإزالة الثدي المقابل خلال جراحة سرطان الثدي (المعروفة باسم استئصال الثدي الوقائي المقابل) يقلل من خطر الاصابة بسرطان الثدي في ذلك الثدي (2،4،5،13)، على الرغم من أنه لم يعرف بعد ما إذا كان هذا يترجم إلى الحد من المخاطر يعد البقاء على قيد الحياة بالنسبة للمريض (13).

ومع ذلك، والأطباء كثيرا ما يثني استئصال الثدي الوقائي المقابل للنساء المصابات بسرطان الثدي في احد الذين لا يستوفون المعايير بأنها في خطر كبير جدا من تطوير سرطان الثدي المقابل. لهؤلاء النساء، فإن خطر الإصابة بسرطان الثدي آخر، سواء في نفسه أو في الثدي المقابل، هو صغير جدا (14)، وخاصة إذا تلقوا العلاج الكيميائي المواد المساعدة أو العلاج الهرموني كجزء من علاج السرطان (15،16).

وبالنظر إلى أن معظم النساء المصابات بسرطان الثدي لديهم مخاطر انخفاض الإصابة بالمرض في المقابل الثدي والنساء الذين ليست معروفة لتكون في خطر كبير جدا ولكن الذي لا نزال نشعر بالقلق حول تطور مرض السرطان في الثدي الآخر التي قد ترغب في النظر في خيارات أخرى غير الجراحة لزيادة خفض خطر إصابتهم بسرطان الثدي المقابل (انظر السؤال 7).

ما هي الأضرار المحتملة لعملية جراحية الحد من المخاطر؟


كما هو الحال مع أي عملية جراحية كبرى أخرى، استئصال الثدي الوقائي الثنائي والثنائي وقائية التهاب البوق و المبيض لديها مضاعفات أو الأضرار المحتملة، مثل النزيف أو العدوى (17). أيضا، سواء العمليات الجراحية لا يمكن علاجها.

استئصال الثدي الوقائي الثنائي يمكن أن يؤثر أيضا المرأة النفسية بسبب تغيير في صورة الجسم وفقدان الوظائف الطبيعية للثدي. على الرغم من أن معظم النساء الذين يختارون لهذه الجراحة راضون عن قرارهم، فإنها لا تزال تعاني من القلق والمخاوف حول صورة الجسم (18،19). وتشمل الآثار الجانبية النفسية الأكثر شيوعا صعوبات مع مظهر الجسم، مع مشاعر الأنوثة، ومع العلاقات الجنسية (19). النساء اللاتي يخضعن لعمليات استئصال الثدي إجمالي يفقد الإحساس الحلمة، والتي قد تعيق الشهوة الجنسية.

الثنائي وقائية التهاب البوق و المبيض يسبب انخفاض مفاجئ في إنتاج هرمون الاستروجين، والتي سوف تحفز انقطاع الطمث المبكر في امرأة قبل انقطاع الطمث (وهذا ما يسمى أيضا انقطاع الطمث الجراحي). انقطاع الطمث الجراحي يمكن أن يتسبب في ظهور مفاجئ لأعراض سن اليأس، بما في ذلك الهبات الساخنة، والأرق، والقلق، والاكتئاب، وبعض من هذه الأعراض يمكن أن تكون شديدة. وتشمل الآثار الطويلة الأجل لانقطاع الطمث الجراحي انخفضت الرغبة الجنسية، جفاف المهبل، وانخفاض كثافة العظام.

النساء الذين لديهم أعراض انقطاع الطمث الحادة بعد خضوعه لقائي الثنائي البوق و المبيض قد ينظر في استخدام على المدى القصير العلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث بعد الجراحة لتخفيف هذه الأعراض. [الزيادة في خطر الإصابة بسرطان الثدي المرتبطة بأنواع معينة من العلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث أقل بكثير من انخفاض في خطر الاصابة بسرطان الثدي المرتبطة الثنائي وقائية التهاب البوق و المبيض (20).]

ما هي خيارات الحد من مخاطر الاصابة بالسرطان بالنسبة للنساء الذين هم في خطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي ولكن ليس على أعلى درجة من المخاطر؟


الحد من مخاطر الجراحة لا يعتبر خيارا مناسبا للوقاية من السرطان النساء الذين ليسوا على أعلى خطر الإصابة بسرطان الثدي (وهذا يعني، بالنسبة لأولئك الذين لا يحملون طفرة جينية عالية انتفاذ التي ترتبط مع سرطان الثدي أو الذين لا لديهم تاريخ أو السريري الطبي الذي يضعهم في خطر كبير جدا). ومع ذلك، بعض النساء الذين ليسوا في خطر كبير جدا من سرطان الثدي ولكنها، مع ذلك، تعتبر بأنها في خطر متزايد للمرض قد يختار لاستخدام المخدرات للحد من المخاطر.

مقدمي الرعاية الصحية استخدام عدة أنواع من الأدوات، ودعا نماذج تقييم المخاطر، لتقدير مخاطر سرطان الثدي للنساء الذين ليس لديهم طفرة ضارة في BRCA1، BRCA2، أو جين آخر يرتبط مع خطر الاصابة بسرطان الثدي. واحد أداة تستخدم على نطاق واسع هي سرطان الثدي أداة تقييم المخاطر (BRCAT)، وهذا نموذج الكمبيوتر الذي يأخذ عددا من العوامل بعين الاعتبار في تقدير مخاطر سرطان الثدي على مدى 5 سنوات القادمة وحتى سن 90 عاما (خطر مدى الحياة). وتصنف النساء الذين لديهم خطر المقدرة لمدة 5 سنوات من 1.67 في المئة أو أعلى و"عالية المخاطر"، مما يعني أن لديهم أعلى من المتوسط ​​من خطر الاصابة بسرطان الثدي. ويستخدم على نطاق واسع هذا قطع عالية المخاطر (أي ما يقدر خطر لمدة 5 سنوات من 1.67 في المئة أو أعلى) في الدراسات البحثية والسريرية في مجال الإرشاد.

عقارين، عقار تاموكسيفين ورالوكسيفين، تمت الموافقة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي في النساء الذين لديهم خطر لمدة 5 سنوات بسرطان الثدي من 1.67 في المئة أو أكثر (21-23). الموافقة تاموكسيفين للحد من مخاطر في كل من النساء قبل انقطاع الطمث وبعد انقطاع الطمث، وتتم الموافقة رالوكسيفين للحد من المخاطر في النساء بعد سن اليأس فقط. في التجارب السريرية العشوائية الكبيرة، تاموكسيفين، والتي اتخذت لمدة 5 سنوات، وانخفاض خطر الاصابة بسرطان الثدي بنسبة 50 في المئة في النساء بعد سن اليأس عالية المخاطر (23). رالوكسيفين، التي اتخذت لمدة 5 سنوات، وانخفاض خطر الاصابة بسرطان الثدي بنسبة 38 في المئة في النساء بعد سن اليأس عالية المخاطر (24). كلا العقاقير تمنع نشاط هرمون الاستروجين، وبالتالي تثبيط نمو بعض سرطانات الثدي. توصي فرقة الخدمات الوقائية الامريكية (USPSTF) أن النساء في زيادة خطر سرطان الثدي الحديث مع الرعاية الصحية المهنية حول الفوائد والأضرار المحتملة لأخذ عقار تاموكسيفين أو رالوكسيفين للحد من المخاطر الخاصة بهم (25).

دواء آخر، exemestane، وقد أظهرت مؤخرا للحد من الإصابة بسرطان الثدي لدى النساء بعد سن اليأس الذين هم في خطر متزايد من المرض بنسبة 65 في المئة (26). Exemestane ينتمي الى فئة من الأدوية تسمى مثبطات الهرمونات، التي تمنع إنتاج هرمون الاستروجين في الجسم. ومن غير المعروف بعد ما إذا كانت أي من هذه الأدوية يقلل من مخاطر عالية جدا من سرطان الثدي للنساء الذين يحملون طفرة المعروفة التي ترتبط بقوة مع زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي، مثل الطفرات الضارة في BRCA1 و BRCA2.

بعض النساء الذين خضعوا لجراحة سرطان الثدي، والمخدرات، بغض النظر عن من خطر تكرار، يمكن إعطاء للحد من احتمال الإصابة بسرطان الثدي سوف تتكرر. (وهذا ما يسمى العلاج إضافية العلاج المساعد.) هذه المعاملة أيضا يقلل من المخاطر المتدنية أصلا من سرطانات الثدي المقابل الأساسي والثانية. وتشمل الأدوية التي تستخدم كعلاج مساعد للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي بعد جراحة سرطان الثدي تاموكسيفين مثبطات الهرمونات، وكلاء العلاج الكيميائي التقليدي، وتراستوزوماب.

ما يمكن للمرأة في خطر كبير جدا القيام به إذا كانوا لا يريدون الخضوع لعملية جراحية الحد من المخاطر؟


بعض النساء الذين هم في خطر كبير جدا من سرطان الثدي (أو المقابل من سرطان الثدي) قد يخضع أكثر تواترا فحص سرطان الثدي (وتسمى أيضا تعزيز فحص). على سبيل المثال، قد يكون لديهم تصوير الثدي بالأشعة السينية السنوية والتصوير بالرنين المغناطيسي سنويا (MRI) فحص مع هذه الاختبارات متداخلة بحيث يتم تصوير الثدي كل 6 أشهر، وكذلك الفحص الإكلينيكي للثدي أداء بانتظام من قبل الرعاية الصحية المهنية (27). الفحص المعزز قد يزيد من فرصة للكشف عن سرطان الثدي في مرحلة مبكرة، عندما قد تكون هناك فرصة أفضل من معاملتهم بنجاح.

النساء الذين يحملون طفرات في بعض الجينات التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي قد تكون أكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي المرتبط الإشعاع من عامة السكان بسبب وتشارك هذه الجينات في إصلاح فواصل الحمض النووي، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن التعرض للإشعاع. يجب على النساء الذين هم عرضة لسرطان الثدي يطلب من مقدمي الرعاية الصحية حول مخاطر الاختبارات التشخيصية التي تنطوي على الإشعاع (تصوير الثدي بالأشعة السينية أو الأشعة السينية). التجارب السريرية الجارية تدرس مختلف جوانب تعزيز الفحص للنساء الذين هم في خطر للإصابة بسرطان الثدي.

الوقاية الكيماوية (استخدام العقاقير أو غيرها من العوامل للحد من خطر السرطان أو تؤخر تطوره) قد يكون خيارا لبعض النساء الذين يرغبون في تجنب الجراحة. وسواء تمت الموافقة على عقار تاموكسيفين ورالوكسيفين من قبل ادارة الاغذية والعقاقير للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي لدى النساء في خطر متزايد (انظر السؤال 6). ما إذا كانت هذه الأدوية يمكن استخدامها للوقاية من سرطان الثدي لدى النساء أعلى بكثير في خطر، مثل النساء مع الطفرات الضارة في BRCA1 أو BRCA2 أو غيرها من سرطان الثدي جينات القابلية، ليست بعد واضحة، على الرغم من أن عقار تاموكسيفين قد تكون قادرة على مساعدة على خفض خطر سرطان الثدي المقابل بين BRCA1 و BRCA2 الطفرة ناقلات تشخيص سابقا مع سرطان الثدي (28).

لا يغطي التأمين الصحي تكاليف العمليات الجراحية الحد من المخاطر؟


العديد من شركات التأمين الصحي لديها سياسات رسمية حول ما إذا كان وتحت أي ظروف سوف يدفعون لاستئصال الثدي الوقائي (ثنائي أو المقابل) والثنائي وقائية التهاب البوق و المبيض لسرطان الثدي والمبيض للحد من مخاطر السرطان. ومع ذلك، فإن المعايير المستخدمة للنظر في هذه الإجراءات حسب الضرورة طبيا قد تختلف بين شركات التأمين. بعض شركات التأمين قد يتطلب رأي ثان أو بريد إلكتروني من الضرورة الطبية من مزود الرعاية الصحية قبل أن يوافق تغطية أي عملية جراحية. امرأة تدرس عملية جراحية وقائية للحد من المخاطر لها من الثدي و / أو سرطان المبيض يجب مناقشة القضايا التغطية التأمينية مع طبيبها وشركة التأمين قبل اختيار لعملية جراحية.

قانون صحة المرأة وحقوق السرطان (WHCRA)، الذي صدر في عام 1999، يتطلب معظم الخطط الصحية التي تقدم تغطية استئصال الثدي لدفع أيضا لجراحة إعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي. مزيد من المعلومات حول WHCRA يمكن العثور من خلال وزارة العمل.

الذين يجب أن تتحدث إلى امرأة عندما تفكر في الجراحة لتقليل خطر إصابتها بسرطان الثدي؟


قرار لديك أي عملية جراحية لتقليل خطر الإصابة بسرطان الثدي هو واحد كبير. قد ترغب امرأة في خطر كبير من الاصابة بسرطان الثدي للحصول على رأي ثان في جراحة الحد من المخاطر فضلا عن بدائل لعملية جراحية. لمزيد من المعلومات حول الحصول على رأي ثان، راجع قسم "كيف يمكنني الحصول على رأي طبيب آخر حول خطة التشخيص والعلاج" في بيان الحقائق NCI كيفية العثور على طبيب أو مرفق العلاج إذا لديك سرطان.

امرأة تدرس استئصال الثدي الوقائي قد ترغب أيضا في التحدث مع طبيب جراح متخصص في اعادة بناء الثدي. المتخصصين في الرعاية الصحية الأخرى، بما في ذلك أخصائي صحة الثدي، الأخصائي الاجتماعي الطبي، أو سرطان علم النفس السريري أو الطبيب النفسي، يمكن أن يساعد أيضا في امرأة لها النظر في خيارات للحد من خطر إصابتها بسرطان الثدي.

وهناك عوامل كثيرة وراء مخاطر المرض نفسه قد تؤثر على قرار المرأة حول ما إذا كان لإجراء عملية جراحية الحد من المخاطر. على سبيل المثال، بالنسبة للنساء اللواتي تم تشخيص السرطان في ثدي واحد، ويمكن لهذه العوامل تشمل الضيق حول إمكانية الحاجة إلى الذهاب من خلال علاج السرطان للمرة الثانية والقلق والإزعاج المرتبطة المراقبة الثدي على المدى الطويل (29). لهذا السبب، قد النساء الذين يفكرون في جراحة الحد من المخاطر يريدون التحدث مع نساء أخريات الذين يعتبر أو كان الإجراء. ويمكن لمجموعات الدعم سيساعد في توصيل النساء مع الآخرين الذين مروا بتجارب مماثلة السرطان. في قاعدة بيانات قابلة للبحث NCI المنظمات الوطنية التي تقدم الخدمات المتصلة السرطان لديها قوائم للعديد من مجموعات الدعم.

أخيرا، إذا كانت المرأة لديها تاريخ عائلي قوي لسرطان الثدي وسرطان المبيض، أو كليهما، وقالت انها وغيرها من أعضاء عائلتها قد ترغب في الحصول على خدمات الاستشارة الوراثية. مستشار وراثي أو غيرها من مقدمي الرعاية الصحية المدربين في مجال علم الوراثة يمكن مراجعة المخاطر الأسرة من المرض ومساعدة في الحصول على أفراد الأسرة الاختبار الجيني للطفرات في الجينات المهيئة السرطان، إذا كان ذلك مناسبا.